【摘要】 目的 探討機械通氣哮喘危重狀態的治療效果。方法 觀察22例哮喘危重狀態患者在常規治療的基礎上加用機械通氣治療的效果。結果 22例重癥支氣管哮喘患者均在應用機械通氣治療3～6d、平均4.3d后安全脫機?；颊吲R床哮喘危重狀態緩解，未出現呼吸機相關性的并發癥。結論 在常規治療的基礎上加用機械通氣可提高治療哮喘危重狀態的效果，值得臨床推廣應用。
【關鍵詞】 哮喘危重狀態 機械通氣 臨床觀察 職稱論文
支氣管哮喘是一種以嗜酸粒細胞、肥大細胞反應為主的氣道變應性炎癥和氣道高反應性為特征的疾病，發病率高。哮喘發作在合理應用常規緩解藥物治療后，仍有嚴重或進行性呼吸困難者，稱為哮喘危重狀態(哮喘持續狀態，status asthmaticus)。由于此時支氣管呈嚴重阻塞，威脅生命，應積極進行治療。機械通氣可明顯提高呼吸功能降低氧耗量，迅速糾正低氧血癥和高碳酸血癥?！?】現將2008—2011年來我科應用機械通氣治療22例哮喘危重狀態患者的經驗報告如下
1 、資料與方法
1.1觀察對象
22例均為我院急診科和呼吸科收治的哮喘危重狀態患者，其中男10例，女12例；年齡21～67歲，平均年齡45.1歲；病程2個月至22年。發病誘因：呼吸道感染10例，急性支氣管炎6例，吸入刺激性氣體4例，過敏2例。臨床表現：咳嗽、喘息、呼吸困難、大汗淋漓和煩躁不安，甚者表現出端坐呼吸、語言不連貫、嚴重紫紺、意識障礙及心肺功能不全的征象。胸部叩診過清音，肺部聽診有明顯哮嗚音。血氣分析：在吸氧條件下，全部均有不同程度的低氧血癥，pH7.20~7.47(平均7.30)，PaO246—80mmHg(平均60mmHg),PaCO228—76mmHg(平均48mmHg)。
1.2方法
22例患者均給予常規治療，包括解痙平喘、抗感染、氧療、祛痰、糾正酸堿平衡失調和水、電解質平衡紊亂等治療。經過上述綜合治療無效且病情進行性加重，立即將患者轉入ICU，經口氣管插管行機械通氣治療。機械通氣：采用進口Bearl000、Punitan-Bennett840型呼吸機給予間斷機械通氣輔助通氣，在自主呼吸或同步間歇指令通氣(SIMV)的基礎上，聯合應用壓力支持通氣(PSV)、呼氣末正壓(PEEP)的混合模式，主要參數PSVO.98~1.96kPa,PEEP0.49—0.98kPa，平臺壓(PIP)4.90kPa，潮氣量(TV 8—lOml/kg,頻率10～15次/min，呼吸比I：E=1:2—1.5，吸人氧濃度(F10)30%—50%。容量控制(AC/VC)通氣模式，交替靜脈注射及靜脈泵入力月西、芬太尼，使患者處于安靜睡眠狀態，防止人機對抗。脫機指征：患者神智清晰，無呼吸困難，自主呼吸穩定，肺部哮鳴音消失，血壓穩定，粘液栓被吸出，氣道壓力及血氣正常，無感染、氣壓傷、中樞神經損害和呼吸衰竭等并發癥。分別測在通氣前、通氣2h、通氣24h和撤機前pH值、PaCO2，PaO2、PEF和氣道阻力。
2、結果
22例急性重癥支氣管哮喘患者均在應用機械通氣治療3～6d、平均4.3d后安全脫機。患者臨床哮喘危重狀態緩解，未出現呼吸機相關性的并發癥。通氣前、通氣2h、通氣24h和撤機前pH值、PaCO2、PaO2、PEF和氣道阻力變化：pH值分別為7.14±0.23、7.27±0.25、7.31±0.11和7.37±0.12，PaCO2(mmHg)分別為123.35±19.40、108.33±18.14、62.34±13.13和46.53±15.36,PaO2(mmHg)分別為42.02±12.51、55.65±12.57、79.48±13.19和97.48±14.05.PEF (L/min)分別為83.13±15.56、96.54±11.53、133.32±19.05和161.62±14.72，氣道阻力(cmH2O/LS)分別為80.23±13.64、43.43±5.45、23.17土7.66和17.11±8.25。通氣2h與通氣前比較，pH、PaCO2、PaO2、PEF和氣道阻力變化差異無顯著性；撤機前與通氣24h比較，PaCO2、PaO2、PEF和氣道阻力變化差異有顯著性(P0.01)，pH值差異無顯著性。
3、討論
支氣管哮喘的定義是哮喘是一種以嗜酸性細胞、肥大細胞反應為主的氣道慢性炎癥。對易感者，此類炎癥可引起不同程度的廣泛可逆性氣道阻塞癥狀。臨床表現為反復發作性喘息，呼吸困難，胸悶或咳嗽，可經治療緩解或自行緩解，其氣道具有對刺激物的高反應性。哮喘患者有明顯的氣道痙攣，氣道阻力增加，嚴重影響肺的通氣功能。如較長時間不能緩解，易引起呼吸肌疲勞，加重二氧化碳潴留、缺氧，缺氧使無氧代謝增加乳酸蓄積，二者相互積累，當機體不能代償時導致嚴重酸中毒。
哮喘危重狀態是一種嚴重的、威脅生命的、癥狀惡化加劇、急性暴發性發作的支氣管哮喘，是內科的急癥。哮喘危重狀態患者在常規治療的基礎上加用機械通氣療法，可明顯減少住院天數和使激素用量減少，提高哮喘危重狀態的治療效果。機械通氣對哮喘危重狀態的治療機制主要有：①改善氣體交換；②減輕呼吸負荷；③PSV可減少正壓通氣對循環系統的不良影響，縮短通氣時間。當出現以下情況之一時，可考慮行機械通氣：①呼吸抑制、神志不清或昏迷；②出現呼吸肌疲勞癥象；③血流動力學不穩定；④進行性呼吸性酸中毒；⑤頑固性低氧；⑥經常規治療病情沒有改善，機體情況逐漸惡化。
氣管插管多選擇經口插入，可選擇較粗氣管插管，有利于吸出粘液栓。插管前可用阿托品或咽部局麻，防止支氣管或喉痙攣。同時可選用作用時間短的安定類鎮靜劑及肌肉松弛劑。在ICU監護下，抽取支氣管分泌物和進行痰檢，全部病人癥狀明顯緩解。近年來對高頻通氣(HFV)或高頻和常頻混合通氣進行研究，提示可改善肺內氣體分布，有利于糾正通氣／血流比例失調，提高機械通氣療效，值得臨床進一步觀察。良好的氣道管理是機械通氣成功的關鍵，保持氣道良好濕化狀態，及時調整呼吸器參數，預防繼發感染至關重要。
在使用機械通氣治療哮喘危重狀態患者過程中應注意的是，因機械通氣會影響靜脈血回心，使心排出量下降，血壓降低，同時肺泡膨脹增加，招致氣胸等氣壓性損傷，所以要注意補充患者的水分以擴充血容量和氣道的濕化，以防止支氣管黏膜分泌物過于粘稠?？傊诔Ｒ幹委煹幕A上加用無創正壓通氣可提高治療哮喘危重狀態的效果，是一種安全而有效的方法，且操作簡單，容易掌握，值得臨床推廣應用。
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